TERCEIROVENTRICULOSTOMIA ENDOSCÓPICA

A Terceiroventriculocisternostomia Endoscópica é a melhor indicação para  estenose de aqueduto cerebral (hidrocefalia obstrutiva). Com anestesia geral fazemos uma craniotomia minimamente invasiva, preferentemente do lado direito. Introduzimos o endoscópio rígido grau zero de 2,4 mm de diâmetro com 18 cm de comprimento em direção ao ventrículo lateral, orientado através do neuronavegador. Após visualização do forame de Monro, identicamos o assoalho do terceiro ventrículo, que nos mostrará os corpos mamilares e o tuber cinerium, onde faremos a perfuração de aproximadamente 5 mm de diâmetro com auxílio de um cateter Fogarty 4. Após irrigação contínua retiramos o endoscópio e fechamos a ferida operatória por planos.

                                   HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAL 

·         O que é hidrocefalia de pressão normal?
·         Quais são os seus sintomas típicos?
·         Como é feito o diagnóstico?
·         A hidrocefalia de pressão normal tem cura? 

O que é hidrocefalia de pressão normal? 

A hidrocefalia de pressão normal (HPN), também conhecida como hidrocefalia crônica do adulto é uma situação na qual existe acúmulo de líquido cérebro-espinhal (LCR) dentro de cavidades no cérebro, conhecidas como ventrículos. Este aumento de LCR leva a uma dilatação progressiva dos ventrículos causando sintomas como alteração da marcha, dificuldade de memória e incontinência urinária. Esta desordem geralmente acomete idosos, muitas vezes sem nenhuma causa conhecida, outras vezes pode ocorrer após traumatismos de crânio, acidente vascular cerebral, hemorragias no sistema nervoso ou meningites.   

Quais são os seus sintomas típicos? 

A HPN pode se manifestar pela alteração do equilíbrio, com diminuição da velocidade para caminhar e quedas. Algumas vezes, no início dos sintomas, a falta de equilíbrio é confundida com labirintite. As alterações cognitivas se apresentam pela dificuldade da memória, com lentificação do pensamento, assemelhando-se a um quadro depressivo e, por último, também, pode existir incontinência urinária.   

Presença de dilatação ventricular vista na ressonância magnética de crânio.  

A hidrocefalia de pressão normal tem cura?

O principal motivo de não se medir esforços na investigação da HPN é por ser uma das poucas causas de demências que tem chances de regredir os seus sintomas ou até mesmo ser curada nos casos de tratamento precoce.

O tratamento definitivo é cirúrgico, e consiste na colocação de uma válvula que comunica o ventrículo cerebral com a cavidade abdominal para drenar o líquido cérebro-espinhal excedente. Desta forma, este sistema de drenagem proporciona um equilíbrio da quantidade excessiva de LCR no cérebro.

Dr. Ricardo Krause Martinez de Souza
Coordenador do Ambulatório de Demências do INC-ADEMEC.

                                         ENTENDENDO O DOPPLER TRANSCRANIANO 

Em 1846, Christian Andreas Doppler, matemático, nascido em Salzburg, concluiu a sua teoria sobre a propagação de ondas sonoras e suas alterações de acordo com o movimento do observador ou da fonte emissora. De acordo com Doppler, a onda sonora sofreria uma mudança em sua freqüência conforme sua fonte emissora se aproximasse ou se distanciasse do observador. Ele observou a mudança na freqüência do som emitido músicos localizados dentro de um trem em movimento. Conforme o trem se aproximava da estação, o som produzido por se tornava mais agudo e, conforme se afastava, ficava mais grave.  

“Característica observada nas ondas quando emitidas ou refletidas por um objeto que está em movimento com relação ao observador”.  Obs. Em ondas eletromagnéticas – efeito Fizeau (Hippolyte Fizeau, 1848). 

O efeito doppler permite medir a velocidade de objetos através da reflexão de ondas emitidas pelo próprio equipamento de medição. O assim denominado efeito Doppler foi descrito há mais de 150 anos; entretanto, seu emprego clínico somente aconteceu no final da década de 70. Nesta época, surgiram os primeiros equipamentos capazes de avaliar o fluxo sanguíneo nas principais artérias e veias do corpo humano. O crânio representava, até então, uma barreira para as ondas ultrassônicas. 

Em 1982, Aaslid descreveu o Doppler Transcraniano (DTC), uma técnica que permite obter informações sobre direção e velocidade de fluxo sangüíneo nos principais vasos cerebrais.  

Após, inúmeras técnicas, variantes da original, foram descritas. Inicialmente, era possível apenas aferir a velocidade do fluxo sangüíneo dos vasos, sem visualizá-los diretamente. A maior dificuldade permaneceu sendo a perda de energia ao se transpor o crânio com ondas sônicas.

No DTC, a partícula refletora da onda é representada pelas células sanguíneas dos vasos encefálicos. O observador, pela sonda que emite e (ao mesmo tempo) capta a onda sônica ao ser refletida. Uma sonda aplicada ao crânio emite ondas ultrassônicas (2 mHz) que atravessam o crânio e são refletidas pelas células sangüíneas de volta à sonda.  Um software acoplado à sonda é capaz de calcular parâmetros hemodinâmicos como:

-         velocidade sistólica (VS)

-         velocidade diastólica (VD)

-         velocidade média (VM)

-         índice de pulsatilidade - Gosling (VS-VD/VM)

-         índice de resistência - Pourcelot (VS-VD/VS) 

Estes dados são apresentados na tela do computador e são acompanhados de uma análise espectral do fluxo no vaso insonado. 

Os principais pontos de insonação no DTC são as chamadas janelas ósseas ou janelas acústicas, áreas do crânio em que há uma maior facilidade de penetração da onda sônica. Pela janela transtemporal podem ser insonadas as artérias cerebral anterior (ACA), cerebral média (ACM) e cerebral posterior (ACP). Utilizando-se a janela suboccipital, podem ser estudadas as artérias vertebrais e basilar. Através da janela orbital, podem ser observadas as artérias oftálmicas e carótidas internas. 

Em 10% dos casos, não é possível um estudo adequado dos vasos intracranianos, devido a uma janela óssea inadequada. Isso acontece sobretudo em idosos, mulheres e negros (calota craniana mais espessa, dificultando a penetração da onda sônica).  

Existem três principais fontes de informações para identificação das artérias:Informação da profundidade e o ângulo da sonda; a direção do fluxo sanguíneo, e a resposta do sinal a manobras de compressão ou vibração. 

O DTC é um método altamente dependente do examinador. Uma insonação inadequada pode trazer resultados pouco confiáveis.  

Como vantagens do DTC, destacam-se:

-         Baixo custo;

-         Não envolve radiação ionizante;

-         É portátil e não invasivo;

-         Permite uma rápida e até mesmo constante avaliação da hemodinâmica cerebral;

-         Permite avaliar, em tempo real, mudanças no fluxo sangüíneo cerebral decorrentes de alterações na pCO2 (hiper ou hipopnéia) ou de infusão de drogas vasoativas. 

Este método vem se tornando um exame importante na prática clínica, principalmente no auxílio ao médico interessado em doenças vasculares encefálicas. 

Conforme publicação recente da Academia Americana de Neurologia (Neurology 2004;62:1468), o DTC foi estabelecido como útil nos seguintes tópicos:

-         Identificação do risco de AVC isquêmico em crianças com anemia falciforme entre 2 e 16 anos;

-         Detecção e monitoração de vasoespasmo após hemorragia subaracnóidea espontânea; -         Detecção de parada circulatória encefálica como exame complementar no diagnóstico de morte encefálica;

-         Investigação de shunt direita-esquerda (FOP), quando utilizado com agente contrastante;-         Detecção de oclusão/estenose intracraniana;

-         Estudo de vasoreatividade cerebral;

-         Monitoração de trombólise cerebral no AVC agudo;

-         Monitoração de procedimentos como endarterectomia carotídea e revascularização do miocárdio;

-         Detecção de sinais de microembolia cerebral;

-         Detecção e monitoração de vasoespasmo após hemorragia subaracnóidea traumática.

Dr. André Giacomelli Leal (Neurocirurgião)